La spondylodiscite, qu’est-ce que c’est ?
On entend par spondylodiscite le processus infectieux touchant le disque intervertébral et les corps vertébraux adjacents par la contamination d’un germe pyogène. Autrement appelée discospondylite, elle implique directement une urgence médicale et une antibiothérapie allant de 6 à 12 semaines.
Suivant les radiographies standards, un effacement des plateaux vertébraux et un pincement discal à évolution rapide sont constatés. Quant aux examens, l’IRM ou imagerie par résonance magnétique est obligatoire, voire inévitable. Cet examen permet dans un premier temps de détecter durant la phase précoce, plus précisément avant la destruction, un œdème intra spongieux. Puis dans un second temps l’IRM sera le guide indispensable de la ponction ayant comme objectif la recherche du germe.
Historique épidémiologique et microbiologique de la spondylodiscite
Suivant les données estimatives du MPSI en France, la spondylodiscite touche annuellement 2,4 sur 100 000 habitants avec une moyenne d’âge de 59 ans, non loin des statistiques des pays occidentaux. Les moins de 20 ans et les enfants ne représentent que 3% seulement des patients. Au-delà de 20 ans, les hommes touchés par la maladie sont plus prédominants avec un sex-ratio de 1,5.
La spondylodiscite, ses origines
La cause de la maladie étant une contamination d’origine hématogène, que ce soit direct ou par contiguïté, il est possible que la spondylodiscite provienne premièrement d’une infection à distance (telle une infection urinaire, vasculaire ou pulmonaire, ou encore une endocardite, un abcès, etc.). La spondylodiscite peut être la suite d’un geste chirurgical à distance compliqué d’une infection régionale deuxièmement, ou peut être due à une toxicomanie par voie intraveineuse troisièmement.
Nous avons parlé d’inoculation directe, ce qui représente 15 à 40% des origines de la spondylodiscite. Ce mode de contamination fait suite à un geste local disco vertébral contaminant (chirurgie rachidienne, discographie, ponction, infiltration, laminectomie, discectomie, ou nucléolyse). Dans l’autre cas, l’inoculation par contiguïté, provient d’une infection de voisinage (abcès adjacent ou greffe aortique infectée – plus rare). En France, le top 3 des origines est composé :
- D’origines non renseignées, représentant encore 34% ;
- De cas de Staphylococcus aureus à 15% ;
- De cas d’autres staphylococcus à 10%.
La spondylodiscite, ses modes de contamination
Plusieurs cas sont connus comme voie de contamination de la spondylodiscite :
- Par voie hématogène, la plus fréquente, soit par bactériémie soit par septicémie ;
- Par inoculation directe, suite à une ponction lombaire ou un geste chirurgical ;
- Un effet secondaire de la vaccination BCG.
Diagnostic de la spondylodiscite
Le germe responsable : le staphylocoque
Dans la majorité des cas, il s’agit du staphylocoque. Ayant une morphologie arrondie, ce sont des coques gram positifs, en amas régulier de 0,7 à 1µm de diamètre, immobiles et sans spores ni capsules. Découvert pas Louis Pasteur en 1880, on distingue particulièrement le staphylocoque aureus, source de nombreuses infections chez les humains et les animaux. Etant ubuquitaires, les staphylocoques résident sur différents sites et sont aptes à vivres en saprophytes (environnement extérieur) ou en commensaux au niveau des épithéliums de l’homme.
Nous sommes de ce fait porteurs et réservoirs de plusieurs espèces de staphylocoques. Ce germe responsable de la spondylodiscite s’examine en microscopie, afin de déterminer la consistance de la flore (abondante ou non abondante, pure ou mixte).
Symptômes
Dans l’immédiat, la spondylodiscite se manifeste par :
- Un abcès entraînant une compression nerveuse ;
- Des vertèbres fragilisées et entassés ;
- Des méninges infectées par contiguïté ;
- Suivant l’importance de l’infection et le type de bactérie, des conséquences sont susceptibles d’intervenir plus tard, telle la formation d’un bloc vertébral (soudure en vis-à-vis de deux vertèbres).
La spondylodiscite se constate en deux situations cliniques différentes :
Une douleur vertébrale intense en climat fébrile
- Une douleur vertébrale à début brutal : permanente, insomniante, bien localisée toutefois suit un trajet radiculaire. Cette douleur s’accompagne hâtivement d’une impotence fonctionnelle importante. Il est alors impossible d’effectuer un examen clinique.
- S’ajoutent des signes généraux comme la fièvre, les frissons, les sueurs. Dans le cas d’une septicémie, ces signes généraux dominent au premier plan suivis des dites douleurs vertébrales.
Une douleur vertébrale d’installation progressive d’allure mécanique, puis devenant plus continue
- Une contraction musculaire paravertébrale et une raideur du segment vertébral douloureux, toutes dominantes à l’examen clinique ;
- Un trouble statique plus tard (cyphose dorsale avec gibbosité, ou inversion de la lordose lombaire) ;
- Une radiculalgie / compression médullaire lente, plus rare ;
- Un abcès froid paravertébral ou inguinal, d’origine osseuse vertébrale.
Plus concrètement, dans les deux cas, il s’agit d’une douleur inflammatoire au niveau de la colonne vertébrale avec raideur rachidienne segmentaire. Il est possible parfois de voir des douleurs nerveuses intervenir : sciatique ou névralgie cervicobrachiale. On y associe également une fièvre et une altération de l’état général du patient
La spondylodiscite, diagnostic par Imagerie par Résonance Magnétique
Le principal souci de la spondylodiscite ? Il est difficile de la diagnostiquer. L’analyse clinique la plus recommandée est le recours à l’imagerie par résonance magnétique. Mais même avec les avancées techniques et technologiques modernes, le délai sur le processus de diagnostic peut s’avérer long, ne contribuant pas à réduire la persistance du fort taux de mortalité.
L’IMR joue 3 rôles :
- Offre un diagnostic précoce et définit précisément la localisation de la spondylodiscite, de son extension vertébrale, discale, épidurale et également dans les parties molles.
- Identifie les germes à l’origine de la maladie en en servant de guide à la ponction discovertébrale percutanée. Cela permet alors le traitement antibiotique.
- Décèle les complications neurologiques ou infectieuses engendrées par un traitement chirurgical ou percutané.
Avant d’entamer une IRM, le premier examen prescrit est constitué de radiographies standards. Toutefois, celle-ci sont peu sensibles sur un diagnostic précoce durant des deux ou trois premières semaines d’évolution. Une fois obtenu, le bilan radiographique doit comporter une incidence de face et de profil sur le segment rachidien douloureux, et surtout des incidences axées sur la zone douteuse.
Selon le germe incriminé, et uniquement dans le cas où la destruction des os dépasse les 30%, le délai d’apparition des signes radiologiques varie. En cas de tuberculose, ce délai peut être singulièrement long et des anomalies radiographiques sont susceptibles d’apparaitre dans la majorité des cas.
Au cours des stades de l’évolution de la spondylodiscite, les anomalies radiographiques sont les suivantes :
- Le liseré cortical d’un plateau vertébral ayant un aspect effacé et flou
- Le coin antérieur du plateau vertical présentant des érosions
- Le pincement discal global susceptible d’évoluer très rapidement en un mois
- Les parties molles (sur le cliché de face) victimes d’une tuméfaction, signalant l’atteinte paravertébrale à l’étage thoracique
- L’étage cervical présentant un refoulement sur les structures aérodigestives.
Le scanner, une autre étape des analyses de la spondylodiscite, est utile pour analyser les zones difficiles en radiographie standard, particulièrement sur la région dorsolombaire (cervicale basse). Dès les deux premières semaines d’évolution chez la moitié des malades, les anomalies tomodensitométriques sont détectables. L’objectif est de déceler une atteinte discale précoce, révélée par une baisse de la densité du disque. Le scanner permet également d’identifier de manière facile les zones d’ostéolyse, les érosions osseuses ou encore les géodes des plateaux vertébraux.
Permettant une analyse fine et précise, on pourra scanner l’étendue de la destruction osseuse et détecter si le canal vertébral est atteint (impossible sur les radiographies standard). Lorsque les parties molles sont atteintes, un épaississement périvertébral prend lieu prend lieu et sera suivi par la disparition de l’espace graisseux périphérique.
Cet épaississement, s’il est circonférentiel (et non focal), sera le signe particulier de l’atteinte infectieuse (et non d’une lésion tumorale). Cette analyse au scanner se différencie par une injection intraveineuse de produit de contraste iodé, permettant de montrer un rehaussement des parois des abcès paravertébraux ou épiduraux et des phlegmons.
Ce qui fait du scanner la meilleure option pour mettre en lumière les séquestres osseux intracanalaires, la présence de gaz dans les abcès ou les calcifications résiduelles. Sa limite se trouve dans l’incapacité d’apprécier avec précision l’ampleur des abcès intracanalaires, l’existence de lésions du fourreau dural. Il faudra dans ce cas faire recours à l’IRM pour plus de fiabilité et de précision.
Etant jusqu’à aujourd’hui le choix ultime pour le diagnostic des spondylodiscites, l’IRM ou imagerie par résonance magnétique est sensible et spécifique. Elle permet de réaliser des coupes sagittales et axiales en séquences pondérées T2 tout en supprimant le signal de la graisse et pondérées T1, avant et après l’injection de produit de contraste accompagné d’une saturation du signal de la graisse.
Indépendamment de l’agent causal, un spondylodiscite est déterminée sémiologiquement par un hypersignal T2 discal, un hyposignal T1 et un hypersignal T2 des deux vertèbres adjacentes, avec un épaississement des parties molles paravertébrales et une atteinte intracanalaire (facultative). Le remplacement de l’hypersignal est ensuite déclenché, au niveau du corps vertébral, par une réaction inflammatoire entrainant une croissance de la composante extracellulaire de l’os spongieux.
Le cas varie selon l’âge de la personne atteinte, chez une jeune personne, la moelle rouge prédomine et son hyposignal T1 peut voiler l’hyposignal de l’inflammation. Il faudra utiliser des séquences avec saturation de la graisse (T2 Fat Sat ou STIR) pour voir clairement l’hypersignal T2.
Il est obligé d’injecter le produit de contraste, cela permet de percevoir le rehaussement de l’os sous-chondral et du disque (assez souvent diffus), rarement absent (inférieur à 5% des cas). Dans plus de deux tiers des cas, on peut observer un effacement de la corticale des plateaux vertébraux, très visibles suivant une pondération T1. Un autre cas plus familier dans les atteintes tuberculeuses : l’atteinte de l’arc postérieur. Dans cette analyse de la spondylodiscite, lorsque le disque intervertébral est atteint, on remarquera alors un pincement discal présentant un hypersignal T2 en majorité et un hyposignal T1.
Caractéristiques et formes de la spondylodiscite
Les différentes formes de la spondylodiscite
Ce premier point mérite une grande attention, les formes particulières sont à distinguer des formes trompeuses. L’attention se pose alors soit sur le germe en cause, soit sur l’âge d’apparition de la maladie spondilodiscite.
Le premier cas : la spondylodiscite tuberculeuse
Concernant dans plus de 75% des cas les personnes émigrées en France, les débuts de cette maladie ne sont pas évidents à apercevoir, voire inconstante au niveau des anomalies biologiques inflammatoires et de la tuberculose viscérale. Trois éléments sémiologiques sont présentés en imagerie :
- Des compressions médullaires fréquentes
- Des géodes avec aspect centrosomatique, en miroir de part et d’autre du disque intervertébral, visible sur plusieurs étages et associés dans la plupart des cas à des lésions de l’arc postérieur
- Des abcès épiduraux bilobés (de grande taille couramment), nettement visibles et délimités sous le ligament longitudinal antérieur. Ceux-là prouvent que des coupes frontales ont été effectuées par IRM, ou que des reconstructions coronales ont été faites par scanner.
Le second cas : la spondylodiscite brucellienne
Même si ce cas est rare, son diagnostic est toujours prescrit au niveau de la sérologie. En imagerie par résonance magnétique, on pourra apercevoir des lésions destructrices moins destructrices que celles de la spondylodiscite tuberculeuse, pouvant s’accompagner d’une prolifération osseuse.
La spondylodiscite varie suivant l’âge du patient :
Le cas de l’enfant et des nourrissons
Le diagnostic chez l’enfant peut être bref et permet d’apercevoir une évolution radiologique plus véloce que chez l’adulte. Réalisées de façons ponctuelles, les radiographies décèlent une diminution de la hauteur discale ainsi que d’érosions des plateaux vertébraux. Dans le cas où une IRM est effectuée dans la phase précoce, l’aspect de type dégénératif doit être insisté un hyposignal discal en pondération T2. Plus tard, les phénomènes inflammatoires (hypersignal T2 des plateaux vertébraux et prise de contraste de l’os spongieux et de la périphérie discale) accompagnés d’un pincement du disque intervertébral prendront lieu. Particulièrement, on pourra diagnostiquer en amont le spondylodiscite chez le nourrisson par échographie.
Le cas des adultes : formes, caractéristiques, particularités
Voici quelques cas particuliers :
- La spondylodiscite apparaissant sur un terrain immunodéprimé avec des signes inflammatoires sur l’os spongieux modérés ou même absents.
- La spondylodiscite soupçonnée dans son stade très précoce, présentant une lésion corporéale discrète et exclusive en IRM. Il est dans ce cas utile de rechercher des anomalies spécifiques sur les territoires ligamentaires.
Traitements nécessaires
La prise d’antibiotique constitue la base du traitement de la spondylodiscite, telles toutes les infections. Le processus entier se doit de suivre des protocoles, des contrôles dans le moindre détail et un suivi ponctuel et précis, tout cela impliquant une longue durée du traitement.
Avant de choisir l’antibiotique à prescrire, une ponction est nécessaire au niveau de l’abcès si l’on n’arrive pas à détecter le germe en question sur les prises de sang. Ce n’est qu’après ces précisions qu’on choisit l’antibiotique adéquat. Afin d’améliorer le traitement et être plus efficace, les agents pathogènes sont ensuite mis en culture et examinés dans le but de déterminer leur nature.
Quel que soit le germe responsable, les manifestations de la spondylodiscite sont les mêmes. Une analyse bactériologique est nécessaire afin d’adapter les traitements en fonction de ce germe trouvé.
Evolutions possibles de la spondylodiscite
Suivant le germe responsable, nous avons deux modes évolutifs :
- Une évolution aiguë dans le cas de bactéries pyogènes
- Une évolution chronique dans le cas de tuberculose, également des infections à pyogène refroidies lorsque l’antibiothérapie est insuffisante.
Sans traitement, il a un grand risque de des blocs vertébraux se forment. La gravité de la spondylodiscite infectieuse se mesure par les complications neurologiques survenant au cours de l’évolution de l’affection. Il est primordial d’insister à avoir une surveillance stricte de l’examen neurologique, la moindre variation doit alerter les responsables au soin et impliquer un réajustement du traitement ainsi que la recherche d’autres complications secondaires.
Le suivi d’une spondylodiscite mérite toute notre attention, étant donné que la diminution des douleurs rachidiennes est en faveur d’une évolution clinique, une attention spécifique sur chacun des éléments sémiologiques : la disparition de l’inflammation, le retour à l’apyrexie et la normalisation de la CRP.
A la fin du traitement de la spondylodiscite, les radiographies sont encore recommandées pour rechercher d’éventuels troubles de la statique. Ici, le scanner ne peut intervenir par son inutilité dans le suivi. En scanner, les critères de guérison ne seront pertinents qu’à partir de la 15 semaine d’évolution. Toute évolution vers la guérison de la spondylodiscite est atypique, variant selon son rythme (disparition des abcès paravertébraux, de l’atteinte épidurale, de l’œdème des plateaux vertébraux et de l’hypersignal intradiscal).
Généralement, la spondylodiscite évolue vers une consolidation arthrosique qui doit être effectuée en bonne position.
Les points à retenir
- Dans les formes atypiques de la maladie de spondylodiscite, le diagnostic est difficile, des praticiens expérimentés sont tenus de lire et relire l’imagerie ;
- Les SDI tuberculeuses avec sémiologie clinique trompeuse peuvent être fréquentes ;
- L’intégralité de l’enquête bactériologique est exigée avant d’entamer les antibiotiques (la ponction biopsie disco-vertébrale, les hémocultures ainsi que les prélèvements des portes d’entrée) ;
- L’IRM est l’idéal en termes d’examen clinique dans l’analyse d’extension de l’infection au niveau des parties molles et de l’espace épidural. Cette imagerie servira également à guider la biopsie à la recherche du germe.